义政办发［2004］54号

　　为切实做好城乡住民大病医疗保险事变，按照义乌市人民当局第10下令《义乌市城乡住民大病医疗保险步伐》(试行)，团结我市现实环境，特制订本实验细则。
　　一、组织机构和事变职责 
　　1、创立市城乡住民大病医疗保险打点委员会(以下简称管委会)，由市长任主任，分担率领任副主任，市劳动保障、卫生、财务、民政、公安、宣传、农业等部分率领为成员，认真全市城乡住民大病医疗保险制度的组织实验、和谐打点和指导等事变。管委会下设办公室，办公室设在市人事劳动社会保障局。市医疗社会保险打点处包袱详细的营业包办事变。各镇(街道)响应创立镇(街道)城乡住民大病医疗保险率领小组和包办机构。率领小组组长由镇(街道)镇长(主任)接受,分担率领任副组长，成员由劳动保障、卫生、财务、民政、公安派出所、宣传、农业等有关职员构成。各镇(街道)城乡住民大病医疗保险包办机构应明晰服务职员，实施专人认真，踏实做功德情。
　　2、市城乡住民大病医疗保险打点委员会首要职责：
　　(1)体例全市城乡住民大病医疗保险事变的成长筹划和总体方案；
　　(2)认真全市城乡住民大病医疗保险事变的组织实验、和谐打点、指导和监视搜查；
　　(3)认真对各镇(街道)城乡住民大病医疗保险事变的年度事变方针查核。
　　3、镇人民当局(街道服务处)首要职责：
　　(1)做好实验城乡住民大病医疗保险制度的宣传和组织动员事变；
　　(2)确保本镇(街道)财务补贴资金实时足额到位；
　　(3)认真本镇(街道)介入城乡住民大病医疗保险职员(以下简称参保职员)的资格认定、挂号造册、证件发放及指纹收罗等事变；
　　(4)认真本镇(街道)城乡住民大病医疗保险参保职员小我私人保险费的收缴，出具财务部分监制的收费单据(以下简称收费单据)，并成立明细收缴台账；
　　(5)增强对镇（街道）城乡住民大病医疗保险包办机构的率领，并拟定其事变职责。
　　4、市医疗社会保险打点处首要职责：
　　(1)按照实验细则拟定详细营业操纵规程；
　　(2)认真参保职员的复核参保和证件建造；
　　(3)成立城乡住民大病医疗保险基金支出专户，认真经费预决算草案的体例、基金的财政管帐和内部审计、基金运行的打点、考核、搜查等事变；
　　(4)认真参保职员医疗用度的考核报销；
　　(5)认真对定点医疗机构的医保营业打点和监视搜查；
　　(6)认真对镇(街道)城乡住民大病医疗保险包办机构的营业指导和督查；
　　(7)做好观测研究，按期向市城乡住民大病医疗保险打点委员会讲述事变。
　　二、参保工具和参保措施 
　　1、城乡住民大病医疗保险的参保工具为户籍在本市未介入城镇职工根基医疗保险的全部城镇和农村住民。
　　2、城乡住民大病医疗保险分为小额大病医疗保险和大额大病医疗保险，每个参保家庭只能选择个中一种。
　　3、城乡住民大病医疗保险以家庭户为参保单元，参保户的应参保职员参保率应到达100%。城乡住民凭户口册到户籍地址的镇(街道)城乡住民大病医疗保险包办机构治理参保挂号手续(已介入城镇职工根基医疗保险的职员应出示城镇职工根基医疗保险IC卡)。镇(街道)包办机构举办职员资格认定后填写《义乌市城乡住民大病医疗保险参保职员挂号表》(以下简称《挂号表》)，《挂号表》分小额大病医疗保险和大额大病医疗保险二种。《挂号表》一式二份，一份镇(街道)留存，一份报市医疗社会保险打点处。
　　4、市医疗社会保险打点处对《挂号表》复核后治理职员根基信息输入及参保手续。基金收缴后建造《义乌市城乡住民大病医疗保险医疗证》(以下简称《医疗证》)，交由各镇(街道)包办机构发放。各镇(街道)包办机构在发放《医疗证》的同时做好参保职员的指纹收罗事变，油烟机清洗，由市医疗社会保险打点处成立参保职员指纹数据库，作为就医时身份验证依据。《医疗证》实施年度缴费核实制,详细事变由各镇(街道)认真。
　　5、《医疗证》一户一本，应妥善保管，不得转借、涂改。若有遗失，应在20天内向市医疗社会保险打点处申请补发。
　　6、五保户、低保户和特困残疾人等坚苦群体职员由地址镇（街道）汇总，经市民政局、残疾人连系会审定后同一治理参保手续。
　　三、基金的筹集尺度及步伐
　　1、城乡住民大病医疗保险基金由小我私人缴费、市财务补贴、镇(街道)财务补贴三部门构成。介入小额大病医疗保险和大额大病医疗保险的职员每人每年别离缴纳36元和240元。市财务对每位参保职员每年补贴39元，镇(街道)财务对每位参保职员每年补贴15元。
五保户、低保户和特困残疾人等坚苦群体职员小我私人缴费部门由市财务同一按介入小额大病医疗保险的额度给以补贴。
　　2、城乡住民大病医疗保险经费按年度一次性收缴。城乡住民大病医疗保险年度为昔时的7月1日至次年的6月30日。实施经费收缴入库截至日制度，参保职员应在每年的5月30日前整户缴费，于昔时7月1日开始享受报酬。凡在5月30日往后缴费的，须从次年的7月1日开始享受响应报酬。
　　3、城乡住民大病医疗保险小我私人应缴的用度由各镇(街道)当局认真收缴。各镇(街道)按照市医疗社会保险打点处许诺的《挂号表》名册举办小我私人保险费的收缴，收缴同时出具收费单据；收缴后填写《义乌市城乡住民大病医疗保险基金收缴汇总表》一式二份，一份由镇(街道)留存，一份报市医疗社会保险打点处，作为参保家庭保险费收缴依据。
　　4、镇(街)财务补贴的经费(含五保户、低保户和特困残疾人等坚苦群体职员补贴部门)以及由镇(街)收缴的小我私人保险费，由各镇(街)于每年6月10日前向市财务局治理结报手续，并划入“城乡住民大病医疗保险基金财务专户”。
　　5、市财务补贴的经费以及经市民政局、残联审定的五保户、低保户和特困残疾人等坚苦群体职员小我私人缴纳用度按照市医疗社会保险打点处提供数据由市财务局考核后，于每年6月20日前划拨“城乡住民大病医疗保险基金财务专户”。
　　6、市财务局应将“城乡住民大病医疗保险基金财务专户”的基金到帐环境实时奉告市医疗社会保险打点处。
　　四、大病医疗保险报酬 
　　1、参保职员在缴纳大病医疗保险用度的大病医疗保险年度内因染病住院产生的住院用度(包罗住院时代的医疗费、药费、化验费、搜查费、床位费等)，由城乡住民大病医疗保险基金按尺度报销。参保职员凭有用《医疗证》自主选择定点医疗机构就医。该大病医疗保险年度内每次住院所产生的医疗用度先由本人全额垫付，待出院后，持《医疗证》、住院发票、病历到市医疗社会保险打点处设在各定点医疗机构的医保窗口治理用度报销。
　　2、大病医疗保险基金不予付出范畴：
　　(1)因违法犯法、酗酒、自残、自杀、斗殴打斗以及因圈外人缘故起因造成危险所发生的医疗用度；
　　(2)因交通事情、医疗事情、工伤、职业病造成的医疗用度；
　　(3)因非疾病治疗和有身、流产、打胎、临盆及采纳其他打算生养法子发生的医疗用度；
　　(4)出国或到港、澳、台地域时代产生的医疗用度；
　　(5)因重大突发民众卫闹变乱所发生的医疗用度；
　　(6)间断缴费的医疗年度内所产生的医疗用度；
　　(7)其他城镇职工根基医疗保险制度划定不予报销的各项医疗用度。产生民众卫闹变乱时，市疾病防疫节制中心应将变乱中受到危险职员名单当即传递给市医疗社会保险打点处。
　　3、住院医疗用度报销尺度：
　　切合报销范畴的每次住院医疗用度，先由职工小我私纪恻袱必然数额的医疗用度，称为起付线；每个参保职员在每个大病医疗保险年度内，从大病医疗保险基金中累计报销的医疗用度不得高出最高付出限额，办公室搬迁，又称为封顶线。
　　小额大病医疗保险起付线为1000元(含)；1000元以上至5000元(含)部门报销30％；5000元以上至10000元(含)部门报销35%；10000元以上至20000元(含)部门报销45%；20000元以上部门报销50%。入院时年数在40周岁以下(不含40周岁)的参保职员住院用度在10000元以上部门报销比例在上述尺度上再进步10个百分点。封顶线为3万元。
　　大额大病医疗保险起付线为2000元(含)；2000元以上至10000元(含)部门报销50％；10000元以上至20000元(含)部门报销60%；20000元以上至50000元(含)部门报销70%；50000元以上部门报销75%。入院时年数在40周岁以下(不含40周岁)的参保职员住院用度在20000元以上部门报销比例在上述尺度上再进步10个百分点。封顶线为4.8万元。
　　参保职员跨大病医疗保险年度住院时，按以下要领报销：
　　(1)两个大病医疗保险年度介入统一险种保险的，医疗用度分两个大病医疗保险年度报销，只包袱一个起付线；
　　(2)两个大病医疗保险年度介入差异险种的，每个大病医疗保险年度的起付线按各个险种起付线的二分之一计较，别的用度按各个大病医疗保险年度参保险种的尺度报销。
　　(3)两个大病医疗保险年度中有一个大病医疗保险年度未参保的，未参保的大病医疗保险年度所发生的医疗用度不予报销。
　　4、城乡住民大病医疗保险用药范畴、诊疗项目、医疗处事办法范畴参照市城镇职工根基医疗保险的有关划定执行。参保职员住院时代经审批赞成行使的乙类目次药品和非凡搜查(治疗)的医疗用度别离先由小我私人自负10%、30%后，再按划定比例报销；超出划定的诊疗、药品和处事用度不予报销。
　　5、参保职员因病情确需转往市外医院治疗的，须由当地定点医疗机构签定转院提议书，并携带医疗证、住民身份证、转院提议书到市医疗社会保险打点处治理转院审批手续。转外就医所产生的医疗用度，于医疗终结后持有用《医疗证》、住院发票、病历、用药清单(医嘱单)比及市医疗社会保险打点处考核结算，其医疗用度先由小我私人自负10％后，余下部门再按划定尺度报销。因病情危机需先行转院的，须在住院5日内，由参保人家眷凭急诊住院证明到市医疗社会保险打点处补办报批手续。未经核准转往市外医院治疗的医疗用度不予报销。
　　6、参保职员在外地务工（做买卖）、进修、恒久栖身时代患疾病住院的，应在入院后5天内陈诉市医疗社会保险打点处。经考核后住院医疗用度先由小我私人自负50%后，按当地医院住院尺度报销，报销时应携带栖身地证明(务工职员凭事变单元证明、门生凭学校证明、恒久栖身职员凭栖身地村、社区或派出所证明)、户籍地址地(村委会或居委会)证明和医疗证、住院发票、用药清单(或医嘱单)。
　　7、城乡住民大病医疗保险参保职员若介入城镇职工根基医疗保险的，从介入城镇职工根基医疗保险之月起终止城乡住民大病医疗保险相关，并开始享受城镇职工根基医疗保险有关报酬。凡在医疗年度开始后因各类缘故起因终止大病医疗保险相关的，已交纳的今年度大病医疗保险金不予退还。
　　8、介入贸易医疗保险的职员，又介入城乡住民大病医疗保险的，属城乡住民大病医疗保险报销范畴的住院医疗用度，由城乡住民大病医疗保险基金按划定给以报销。
　　五、定点医疗机构简直定与打点
　　1、城乡住民大病医疗保险实施定点医疗机构打点。本市范畴内依法开业的医疗机构均可向市人事劳动社会保障局申请承办城乡住民大病医疗保险处奇迹务，由市人事劳动社会保障局会同市卫生局检察核准后，揭晓定点医疗机构资格证书。定点医疗机构实施年检制度，年检不及格的予以打消定点医疗机构资格。
　　2、市医疗社会保险打点处每医疗年度与各定点医疗机构签署《城乡住民大病医疗保险医疗处事协议书》，就大病医疗保险的处事范畴、处事质量等内容明晰两边的责任、权力和任务。
　　3、各定点医疗机构必需创立城乡住民大病医疗保险打点机构，明晰专人认真，起劲主动搞好城乡住民大病医疗保险打点事变。严酷执行城乡住民大病医疗保险有关划定，凭证各项制度举办医疗技能处事和收费，并接管市人事劳动社会保障局、市卫生局、财务局和有关部分的搜查和监视。
　　4、定点医疗机构必需设置电脑打点体系终端，同市医疗社会保险打点处的医保辖档酮网运行。
　　5、市人事劳动社会保障局会同卫生局创立城乡住民大病医疗保险专家委员会。详细认真大病医疗保险药品目次、诊疗目次、医疗处事办法尺度的拟定和调解，以及对城乡住民大病医疗保险营业中有关医疗技能争议的仲裁。
　　6、各定点医疗机构及其事恋职员有下列气象之一的，视情节轻重别离给以告诫、传递品评、责令停息执业勾当以及打消定点医疗机构资格等处理赏罚。若造成基金流失的，应追回经济丧失。
　　(1)将非参保工具或不切合住院尺度收治住院的医疗用度纳入城乡住民大病医疗保险基金付出的；
　　(2)拒绝收治在医疗机构收治范畴内的病人的；
　　(3)不因病施治，开大处方、情面方或存心进步住院用度的；
　　(4)不执行划定的医疗处事收费尺度和药品价值，以及违背价值打点划定收费的；
　　(5)采纳其他步伐套取城乡住民大病医疗保险基金的。
　　六、基金打点和监视 
　　1、成立由市监察、财务、审计、卫生、民政、镇(街)代表、参保职员代表、人大代表、政协委员及有关专家构成的城乡住民大病医疗保险基金打点监视委员会，按期、不按期搜查、监视城乡住民大病医疗保险基金的筹集、行使和打点环境，并实时向社会发布基金的运行环境。
　　2、城乡住民大病医疗保险基金实施财务专户打点，单独建账、专款专用。基金年小节余部门结转下年度行使。市医疗社会保险打点处的奇迹经费不得从大病医疗保险基金中提取，其所需营业经费由市财务全额拨款。
　　3、市医疗社会保险打点处应成立健全大病医疗保险基金预决算审批制度、财政管帐制度和内部审计制度，并按期向市城乡住民大病医疗保险打点委员会、基金打点监视委员会讲述城乡住民大病医疗保险基金的出入、行使环境。市劳动保障和财务部分增强基金的监视打点。审计部分按期对基金出入和打点环境举办审计。
　　4、市人事劳动社会保障局可按照社会经济成长及城乡住民大病医疗保险基金的出入环境，对城乡住民大病医疗保险的用度征缴尺度和享受报酬尺度提出调解意见，经市人民当局核准后实验。
　　5、参保职员有下列举动之一的，遏制其享受昔时城乡住民大病医疗保险报酬。若造成基金流失的，应追回经济丧失。
　　(1)将本人《医疗证》转借他人就医的；
　　(2)冒用他人《医疗证》就医或将他人医疗用度记入本人住院用度的；
　　(3)回收其他本领套取医药用度报销的。
　　6、城乡住民大病医疗保险包办职员在事变中违背有关划定的，视情节严峻移送有关部分给以党纪政纪处分；得罪刑律的移交司法构造依法追究刑事责任。
　　七、本实验细则配套《义乌市城乡住民大病医疗保险暂行步伐》一并实验。
　　八、本实验步伐由市人事劳动社会保障局认真表明。
　　附件：《义乌市城乡住民大病医疗保险基金付出范畴》